Sepsa, posocznica, endotoksemia (łac. sepsis) – specyficzna reakcja organizmu na zakażenie. Sepsa nie jest samodzielną jednostką chorobową, a obecnie definiuje się ją jako zagrażającą życiu dysfunkcję narządową spowodowaną zaburzoną regulacją odpowiedzi ustroju na zakażenie. Dawniej sepsą nazywano zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS) wywołany zakażeniem.
Rozpoznanie sepsy stawiano dawniej na podstawie stwierdzenia objawów SIRS. Obecnym kryterium rozpoznania sepsy jest nagła zmiana wyniku oceny w skali SOFA (Sepsis-related organ failure assessment score) o co najmniej 2 punkty, jeśli występuje podejrzenie zakażenia. Następnym etapem jest potwierdzenie obecności specyficznego patogenu w badaniach mikrobiologicznych.
Śmiertelność z powodu sepsy jest wysoka. W sepsie wynosi 16%, w ciężkiej sepsie 36%, a we wstrząsie septycznym – 58%. Średni czas leczenia wynosi około 19 dni. W krajach Europy Zachodniej i w Stanach Zjednoczonych śmiertelność szacuje się na około 30%. Śmiertelność w przypadku sepsy u niemowlęcia szacowana jest na 50% u dzieci nieleczonych. Sepsa niemowlęca jest główną przyczyną śmierci w 1 miesiącu życia, a spośród wszystkich zgonów w okresie niemowlęcym do 12msc życia jest przyczyną zgonu w 13-15%. Sepsę mogą wywołać zarówno bakterie, wirusy, jak i grzyby. Najczęstszą przyczyną są pneumokoki (68%), meningokoki (15%), salmonella (14%).
Na sepsę szczególnie narażone są osoby ze zmniejszoną odpornością organizmu:
• noworodki i małe dzieci – system odpornościowy dopiero się kształtuje,
• osoby starsze – naturalna odporność spada wraz z wiekiem,
• osoby po zabiegach inwazyjnych – częsta przyczyna zakażeń wewnątrzszpitalnych.
W ostatnich latach wzrasta ilość przypadków ciężkiej sepsy. Spowodowane jest to wydłużeniem średniego życia oraz wzrastającą odpornością bakterii na stosowane antybiotyki. To niestety efekt ich nadmiernego stosowania i mutowania bakterii.
Centers for Disease Control and Prevention (Centra Kontroli i Prewencji Chorób), CDC[a] – agencja rządu federalnego Stanów Zjednoczonych wchodząca w skład Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej zlokalizowana przy Uniwersytecie w Atlancie. Zadaniem Centrów Kontroli i Prewencji Chorób jest zapobieganie chorobom (zwłaszcza zakaźnym) oraz ich monitoring i zwalczanie, a także zajmowanie się zagadnieniami zdrowotnymi związanymi ze środowiskiem naturalnym, środowiskiem pracy, a także z szeroko pojętą profilaktyką i poprawą stanu zdrowia społeczeństwa. CDC ma ogromne znaczenie, także w wymiarze ogólnoświatowym, jako instytucja posiadająca zasoby materialne oraz potencjał naukowy w profilaktyce, rozpoznawaniu i zwalczaniu chorób i nowo pojawiających się zagrożeń zdrowotnych (na przykład AIDS, gorączki krwotocznej, bioterroryzmu).
Posocznica, sepsa są synonimami i określają ten sam zespół objawów. Słowo sepsa pochodzi od łacińskiej nazwy, natomiast posocznica to określenie polskojęzyczne. Trwają ciągle badania nad patomechanizmem omawianego zespołu i ze względu na często tragiczne konsekwencje dyskusja nad tym problemem jest żywiołowa i bardzo ważna.
1. Zespół uogólnionej odpowiedzi zapalnej (SIRS – z ang. Systemic Inflammatory Response Syndrome). Aby rozpoznać SIRS, należy stwierdzić u pacjenta co najmniej dwa z następujących objawów:
• czynność serca powyżej 90 uderzeń na minutę,
• temperatura ciała poniżej 36 °C lub powyżej 38 °C,
• częstość oddechów powyżej 20 na minutę lub w badaniu gazometrycznym krwi tętniczej ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla poniżej 32 mmHg (4,3 kPa),
• liczba leukocytów we krwi poniżej 4000 komórek w mm³ lub powyżej 12000 komórek w mm³, albo obecność ponad 10% niedojrzałych granulocytów obojętnochłonnych.
2. Sepsa (posocznica) – stan, w którym zespół uogólnionej odpowiedzi zapalnej jest wynikiem udokumentowanego lub podejrzewanego zakażenia, zatem sepsa to SIRS rozwijający się w odpowiedzi na zakażenie.
3. Ciężka sepsa to określenie dla ostrej dysfunkcji narządowej, towarzyszącej sepsie.
4. Zespół niewydolności wielonarządowej (MODS – z ang. Multiple Organ Dysfunction Syndrome) to utrzymujące się, poważne zaburzenia czynności narządów w przebiegu gwałtownej choroby, z powodu której niemożliwe jest utrzymanie równowagi biologicznej organizmu bez interwencji leczniczej.
5. Wstrząs septyczny – nazywamy nim ciężką sepsę z opornym na podawanie płynów spadkiem ciśnienia tętniczego krwi i zaburzeniami przepływu tkankowego.
Rozpoznanie sepsy stawia się po pierwsze na podstawie stwierdzenia objawów SIRS, a następnie poprzez potwierdzenie obecności drobnoustroju w organizmie na podstawie wyników badań mikrobiologicznych.
Bakteriemia nie jest wyrazem bliskoznacznym dla sepsy, nie można tych dwóch określeń stosować naprzemiennie. Jest ona wyłącznie obecnością bakterii we krwi, bez towarzyszącej, uogólnionej reakcji organizmu na zakażenie ani toczącego się procesu zapalnego.
Bakteriemia jest zazwyczaj stanem krótkotrwałym, z którym organizm sobie w naturalny sposób radzi. Nie zawsze oznacza niebezpieczeństwo dla zdrowia i życia. Przy stanach zaburzenia odporności może przejść w sepsę, lecz zwykle ustępuje samoistnie i nie powoduje żadnych następstw. Często bakteriemia stanowi chwilowe zjawisko, towarzyszące chorobom zakaźnym, może pojawić się również na krótko po zabiegach operacyjnych. Z kolei posocznica jest stanem zagrożenia życia i bezwzględnie musi być leczona w warunkach szpitalnych.
Czynnikami powodującymi sepsę są bakterie, wirusy, grzyby i pierwotniaki. Stopień zaawansowania schorzenia zależy przede wszystkim od stanu chorego, a więc:
• wydolności jego układu odpornościowego,
• predyspozycji genetycznych,
• wieku,
• chorób współistniejących,
• rodzaju i lokalizacji procesu zapalnego.
Należy odróżnić sepsę, której źródłem jest środowisko pozaszpitalne (dotyczy 40% wszystkich przypadków posocznicy) od tej, która rozwinęła się w wyniku zakażenia szpitalnego (20%), z czego przeszło 15% dotyczy oddziałów intensywnej terapii.
Posocznica pozaszpitalna najczęściej dotyka:
• osoby starsze,
• schorowane,
• osłabione,
• z obniżoną odpornością,
• osóby młodych, przebywające w skupiskach takich jak żłobki, przedszkola, szkoły czy akademiki.
Dla dzieci i młodzieży szczególnie groźne są infekcje bakteriami z gatunku Neisseria meningitidis (zakażenie meningokokowe powodujące sepsę meningokokową), gronkowcami, enterokokami, bakteriami Escherichia coli, Streptococcus pneumoniae czy Haemophilus influenzae. Dla niemowląt, których układ odpornościowy jest jeszcze słabo wykształcony, bardzo niebezpieczne są szpitalne mutacje w/w drobnoustrojów, takie , które sa odporne na antybiotyki.
Z kolei sepsa szpitalna dotyczy chorych obciążonych licznymi czynnikami sprzyjającymi rozwojowi uogólnionego zakażenia, czyli osób:
• osłabionych:
o po operacjach,
o po długotrwałej antybiotykoterapii,
o po chemio- i radioterapii,
• z cewnikami naczyniowymi lub założonymi do pęcherza moczowego,
• u których stwierdzono cukrzycę czy nowotwór.
Najczęściej przyczyną sepsy są stany zapalne w obrębie jamy brzusznej, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie płuc i infekcje układu moczowego, choć w warunkach obniżonej odporności każda infekcja może się rozprzestrzenić, objąć swym zasięgiem cały organizm i stać się źródłem posocznicy. Chorzy z sepsą zarówno pozaszpitalną jak i szpitalną powinni być leczeni na oddziałach intensywnej opieki medycznej. Śmiertelność w ciężkiej sepsie sięga 20-50% i wykazuje tendencję wzrostową, a leczenie i diagnostyka stanowią nadal poważny problem, szczególnie w powiązaniu z narastającą opornością bakterii na różne schematy antybiotykoterapii.
Za rozwój sepsy najczęściej odpowiedzialne są bakterie. Składniki budowy komórek bakteryjnych, takie jak lipopolisacharydy, kwas lipotejchojowy, peptydoglikany, lipoproteiny, a także fragmenty DNA, RNA oraz toksyny paciorkowcowe i gronkowcowe uwalniane z komórek, stymulują układ odpornościowy do walki. Po przedostaniu się do układu krwionośnego zostają związane na powierzchni makrofagów, monocytów i neutrofili. Taki kompleks stanowi sygnał dla komórki wiążącej aby ta jak najszybciej wyprodukowała szereg mediatorów prozapalnych, wśród których najważniejsze to chemokiny, defensyny oraz cytokiny. TNF-α, jeden z głównych mediatorów reakcji septycznej, stymuluje białe krwinki i komórki śródbłonka do wydzielania innych cytokin oraz samego siebie. Wszystkie te cząstki powodują niszczenie drobnoustrojów, przyciągnięcie kolejnych komórek procesu zapalnego w miejsce objęte zakażeniem i eliminację bakterii. Jako pierwsze ściągane są neutrofile, kilkanaście godzin później makrofagi i komórki dendrytyczne. Następstwem aktywacji komórek jest wytwarzanie kolejnych mediatorów reakcji zapalnej, takich jak:
• leukotrieny,
• prostaglandyny,
• białka ostrej fazy (np. CRP),
• komórkowe cząsteczki adhezyjne (CAM ang. Cell adhesion molecules),
• indukowana syntaza tlenku azotu (iNOS),
• wolne rodniki tlenowe.
Rozwijająca się odpowiedź, aby zapobiec nadmiernej aktywności czynników prozapalnych, w mechanizmie sprzężenia zwrotnego, stymuluje organizm do wytwarzania czynników przeciwzapalnych, które mają za zadanie naprawić istniejące uszkodzenia, równoważąc tym samym pierwotną odpowiedź zapalną. W rezultacie obraz kliniczny chorego odpowiada okresom nadmiernej aktywności układu odpornościowego oraz jej niedoboru, co objawia się chwilową poprawą a następnie nagłym pogorszeniem stanu zdrowia pacjenta.
Przewaga reakcji prozapalnej (SIRS) nad przeciwzapalną (CARS) zależy indywidualnie od stanu pacjenta i jest trudna do przewidzenia przez lekarza.
W przebiegu sepsy dochodzi do zmian w śródbłonku naczyń krwionośnych, a więc w wysoko wyspecjalizowanej wyściółce, utworzonej z jednej warstwy ściśle do siebie przylegających, płaskich komórek. Zadaniem śródbłonka jest między innymi:
• utrzymanie prawidłowego ciśnienia krwi i ukrwienia tkanek,
• zachowanie równowagi między procesami krzepnięcia i fizjologicznymi procesami rozkładu zakrzepu,
• regulacja migracji komórek procesu zapalnego z i do tkanek.
Dysfunkcja śródbłonka jest uważana za kluczową przyczynę sepsy, która ściśle wiąże się z wykrzepianiem krwi w naczyniach. Wykrzepianie przyczynia się do rozwoju zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC), który powoduje tworzenie mikrozatorów i niedokrwienie narządów. Dochodzi do niewydolności organów, szeregu narządowych zaburzeń metabolicznych (np. niewydolności wątroby) oraz zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej całego organizmu (np. w wyniku niewydolności nerek). Wzrost przepuszczalności naczyń krwionośnych pod wpływem mediatorów reakcji zapalnej w posocznicy prowadzi do spadku systemowego ciśnienia krwi. Niewydolna kurczliwość serca i niska objętość frakcji wyrzutowej są przyczyną niedokrwienia narządów wewnętrznych i ich postępującej niewydolności. Z kolei niewydolność narządowa potęguje zmiany systemowe, tworzy się błędne koło, które bez leczenia i zlikwidowania źródła może spowodować śmierć chorego.
O wstrząsie septycznym mówimy wówczas, gdy w następstwie wywołanej przez mediatory stanu zapalnego sepsy w łożysku naczyniowym znajduje się zbyt mała objętość krwi w stosunku do pojemności naczyń krwionośnych. Dzieje się tak głównie na skutek wzrostu przepuszczalności naczyń i zmniejszenia kurczliwości mięśnia sercowego.
Mechanizmy kompensacyjne nie są w stanie zapobiec rozszerzeniu łożyska naczyniowego, dochodzi do gwałtownego obniżenia ciśnienia tętniczego, mniej krwi niosącej cenny tlen dociera do tkanek, powodując ich niedotlenienie. Zużycie tlenu przez tkanki ograniczają ponadto komórki reakcji zapalnej, wygrywając walkę z prawidłowymi komórkami. W wyniku zmniejszonego dowozu tlenu komórki próbują się ratować, przestawiając mechanizm oddychania na beztlenowy, co wywołuje kwasicę mleczanową, zakwasza środowisko komórki i powoduje jej śmierć.
Dalszymi następstwami wstrząsu septycznego na poziomie narządowym są:
• ostra niewydolność nerek,
• zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS, z ang. acute respiratory distress syndrome),
• niedokrwienie ośrodkowego układu nerwowego z zaburzeniami świadomości i pogłębiającymi się uszkodzeniami funkcji mózgu,
• ostra niewydolność wątroby,
• zaburzenia czynności układu pokarmowego,
• względna niewydolność nadnerczy.
Objawy sepsy zależą od stopnia zaawansowania procesu zapalnego. Na początku trwania zakażenia symptomy mogą być bardzo niespecyficzne, które trudno odróżnić na przykład od przeziębienia. Niepokojącym jest zawsze:
• nagłe pogorszenie się stanu zdrowia,
• bardzo niska lub wysoka temperatura ciała, która nie odpowiada na leczenie standardowymi lekami przeciwgorączkowymi,
• towarzysząca biegunka,
• przyspieszona akcja serca i tętno,
• szybki, niespokojny oddech.
Ważnym objawem posocznicy, nakazującym jak najszybsze zgłoszenie się do szpitala, jest pojawienie się na skórze ciemnoczerwonych plamek, wybroczyn, które nie bledną przy ucisku. Ten objaw bowiem może świadczyć o sepsie meningokokowej. Dotyczy on głównie małych dzieci do 5 r.ż. oraz młodzieży w wieku 16-20 lat.
W przypadku zakażenia meningokokami w parze z sepsą u dziecka mogą być obecne objawy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych:
• wymioty,
• sztywność karku,
• światłowstręt,
• drgawki.
Najważniejszym zadaniem w walce z sepsą jest dokładne rozpoznanie czynnika sprawczego a więc identyfikacja bakterii i wdrożenie antybiotykoterapii. Zasady terapii ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego powinno się prowadzić według wytycznych Surviving Sepsis Campaign 2012. Farmakoterapię dożylną należy rozpocząć w pierwszej godzinie od rozpoznania sepsy, zaraz po pobraniu krwi do badań mikrobiologicznych, w pełnej dawce nasycającej. Jest to leczenie empiryczne, zakładające zastosowanie leku przeciw prawdopodobnemu drobnoustrojowi chorobotwórczemu o szerokim zakresie działania. Zaraz po otrzymaniu wyniku badania mikrobiologicznego i identyfikacji bakterii (w ciągu pierwszych 6h) antybiotykoterapię należy zmodyfikować w ten sposób, aby działała dokładnie na patogen który spowodował zakażenie, zgodnie z antybiogramem (lekowrażliwością). Wówczas z terapii empirycznej przechodzimy na terapię celowaną.
Nie mniej ważna jest druga ścieżka, czyli leczenie objawowe. Polega ono między innymi na:
• przetoczeniu dożylnym płynów infuzyjnych, w celu wypełnienia łożyska naczyniowego i zapobieżeniu rozwojowi wstrząsu,
• wyrównaniu kwasicy metabolicznej poprzez stosowanie wodorowęglanu przy pH krwi <7,15 spowodowanej hipoperfuzją,
• przetoczeniu składników krwi i preparatów krwiopochodnych,
• podaniu leków obkurczających naczynia krwionośne i zwiększających kurczliwość mięśnia sercowego,
• leczeniu nerkozastępczym,
• kontrolowaniu poziomu cukru we krwi,
• żywieniu pozajelitowym,
• leczeniu przeciwbólowym i zwiotczającym,
• wspomaganiu oddechu w przypadku niewydolności oddechowej,
• profilaktyce powikłań (zakrzepicy żylnej i owrzodzeń błony śluzowej przewodu pokarmowego).
Nie należy podawać kortykosteroidów jeśli nie występuje wstrząs, chyba że dotychczas były stosowane.
Nie ma szczepionki na samą sepsę, ale są szczepionki na pneumokoki i szczególnie agresywne meningokoki. Szczepienia nie są refundowane przez NFZ i ich koszt to ok. 100 zł za szczepionkę.
Szczególnie niebezpieczna jest sepsa u dzieci, która stanowi 7% przyczyn zgonów u najmłodszych. Szczepienia równocześnie chronią dzieci przed tak popularnymi chorobami, jak zapalenie uszu, zapalenie płuc lub wywoływanymi przez meningokoki zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, zapaleniem stawów i właśnie sepsą. Sepsa meningokowa to najbardziej agresywna i niebezpieczna odmiana choroby.
Trzeba mieć świadomość, że nie ma innej skutecznej metody, ponieważ z pneumokokami i meningokokami stykamy się na co dzień. Od 30 do 40% populacji jest nosicielami pneumokoków, natomiast meningokoków od 10 do 20%. Najczęściej nosicielstwo jest bezobjawowe i nie wywołuje choroby. Dużą rolę odgrywa tu odporność organizmu, dlatego trzeba dbać o właściwą dietę, bogatą w warzywa i owoce dostarczające witamin i mikroelementów. Ważne jest także spożywanie nabiału, zwłaszcza jogurtów. Ułatwia to utrzymanie właściwej flory bakteryjnej i zapobiega zakwaszeniu organizmu.
Musimy pamiętać, że każda terapia antybiotykami musi być przeprowadzona pod kontrolą lekarza, do końca i pod osłoną probiotyków. Nadużywanie antybiotyków obniża naturalną odporność i ogranicza możliwości leczenia na przyszłość.
Nie ma idealnych sposobów ochrony. Na pewno ważne są szczepienia. Osoby starsze powinny się szczepić przeciwko grypie. Ważny jest higieniczny tryb życia. Chodzi o szeroko pojętą higienę psychofizyczną, właściwe odżywianie, ruch, odpoczynek, niedopuszczanie do chronicznego przemęczenia, dbałość o higienę skóry i jamy ustnej, mycie i odkażanie rąk, zwłaszcza w miejscach publicznych. Dbajmy o odporność, hartując się. Ważne jest zapobieganie zakażeniom szpitalnym przez przestrzeganie odpowiednich zasad, np. w OIT szczególnie przy zakładaniu cewników naczyniowych i moczowych oraz podczas wentylacji mechanicznej. Niezwykle istotna jest świadomość. O sepsie powinno się mówić i uczuć już w szkołach.
1. Vital Signs. Centers for Disease Control and Prevention. Available at http://www.cdc.gov/vitalsigns/sepsis/. August 23, 2016; Accessed: August 24, 2016.
2. Brooks M. CDC Puts Spotlight on Sepsis as 'Medical Emergency'. Medscape Medical News. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/867826. August 23, 2016; Accessed: August 24, 2016.
