Definicja i objawy
Jest to jedna z najczęstszych chorób występujących współcześnie i dominująca przyczyna zgonu w krajach rozwiniętych. Nazywana inaczej dusznicą bolesną lub chorobą niedokrwienną serca. Jest w przeważającej większości przypadków spowodowana procesem miażdżycowym, który prowadzi do zwężenia tętnic zaopatrujących serce (tzw. tętnic wieńcowych, gdyż oplatają one serce jakby wieńcem).
Blaszki miażdżycowe powstająw ścianach tętnic i złożone sąw dużej mierze ze złogów cholesterolu i mogą ulegać znacznym zwapnieniom (zwłaszcza u ludzi starszych i z niewydolnością nerek). Jeżeli zwężenie przekracza 50% średnicy (co odpowiada 70% redukcji światła) wówczas mogą pojawić się objawy niedokrwienia mięśnia sercowego, czyli sytuacji w której zbyt mało krwi zawierającej tlen i substancje odżywcze dociera do komórek serca.
Wśród tych objawów dominują uczucie dyskomfortu, ucisku lub pieczenia za mostkiem i w okolicy przed sercowej, często z promieniowaniem do szyi, żuchwy lub lewego braku i lewej ręki. Niekiedy przeważa uczucie duszności (dusznica bolesna) lub zmęczenia -częściej u pacjentów starszych i z cukrzycą. Początkowo objawy występują jedynie w trakcie wysiłku (oraz w okolicznościach stresu) , ale wraz z narastaniem stopnia zwężenia tętnicy, pojawiają się przy coraz mniejszym jego natężeniu, są częstsze i o większym nasileniu, dlatego też pacjenci zaczynają ograniczać swoją aktywność (niekiedy podświadomie). Zdarza się również, że pierwszym objawem choroby jest zawał serca lub zatrzymanie krążenia (nagły zgon sercowy).
Do zawału dochodzi kiedy blaszka miażdżycowa nagle pęka i na jej powierzchni tworzy sięskrzeplina, która zatyka naczynie, prowadząc do wystąpienia objawów spoczynkowych (najcz ęściej silnego i nie ustępującego bólu w klatce piersiowej), które zawsze powinny skłaniać chorego do jak najszybszego wezwania pogotowia ratunkowego. Brak dostatecznego napływu krwi prowadzi do śmierci komórek serca (tzw. martwicy), co można rozpoznać m.in. na podstawie analizy krwi (dodatni wynik troponiny sercowej - konieczne jest wykonanie minimum dwóch oznaczeń, gdyż potrzeba ok. 4 godz. od początku objawów do pojawienia się tego białka we krwi). Z każdą mijającą minutą dochodzi do coraz większych uszkodzeń, dlatego im szybciej przywróci się prawidłowy napływ krwi do serca tym lepiej (optymalny czas to poniżej dwóch godzin od początku objawów, jeżeli tętnica była całkowicie zatkana).
W wyniku zawału następuje nieodwracalna utrata czynności, co można rozpoznać w badaniu echokardiograficznym (czyli USG serca), kiedy stwierdza się osłabioną ruchomość i zmniejszone grubienie w trakcie skurczu objętej zawałem ściany serca. Jeżeli globalna czynność serca po zawale ulega redukcji, co oceniamy w badaniu echo jako zmniejszenie tzw. frakcji wyrzutowej (EF) poniżej 40%, wówczas pacjent do końca życia może mieć objawy niewydolności serca pod postacią duszności i męczliwości, obrzęków kończyn dolnych lub arytmii (nieprawidłowe dodatkowe skurcze serca). Często nie może wykonywać dotychczasowej pracy i wymaga rehabilitacji kardiologicznej celem przywrócenia sprawności.
Dlatego tak ważne jest zapobieganie (profilaktyka) choroby oraz wczesne jej rozpoznanie i wdrożenie odpowiedniego leczenia, zanim dojdzie do zawału serca. Do metod zapobiegania chorobie wieńcowej należą, po pierwsze, zachowanie właściwego stylu życia, czyli utrzymanie odpowiedniej diety (niskotłuszczowej, bogatej w witaminy i tzw. kwasy omega-3 obecne m.in. w oliwie z oliwek i rybach), regularna (min. 5 x w tygodniu) umiarkowana aktywność fizyczna w celu redukcji / utrzymania prawidłowej wagi ciała, unikanie spożywania nadmiernych ilości alkoholu, rzucenie nałogu palenia tytoniu oraz stosowanie interwencji farmakologicznych - leczenie nadciśnienia tętniczego, cukrzycy i wysokiego poziomu cholesterolu.
Jeżeli podejrzewa się chorobę wieńcową na podstawie objawów oraz czynników ryzyka, takich jak siedzący tryb życia, otyłość, palenie tytoniu, nadciśnienie, wysoki poziom cholesterolu, cukrzyca, dodatni wywiad rodzinny, starszy wiek i płeć męską, to należy przeprowadzić odpowiednie badania diagnostyczne. Najczęściej w pierwszej kolejności wykonujemy próbę wysiłkową na bieżni ruchomej, w trakcie której obserwuje się ewentualne zmiany w zapisie w EKG w odpowiedzi na wzrastający stopień obciążenia (bieżnia stopniowo przyśpiesza i zwiększa się jej nachylenie). Zaletą tego badania jest jego duża dostępność i niska cena, główną wadą zaś fakt, że wielu pacjentów nie jest w stanie go dokończyć z powodu słabej kondycji lub kłopotów z poruszaniem się i wówczas wynik próby jest niediagnostyczny, gdyż nie zostaje osiągnięta zakładana częstość uderzeń serca na minutę.
Do innych, niestety mniej dostępnych, badań diagnostycznych należą: stres echo, tomografia tętnic wieńcowych (angio-CT) oraz scyntygrafia perfuzyjna (SPECT). Stres echo polega na
bezpośredniej obserwacji przy pomocy USG pracy serca w trakcie narastającego obciążenia pracą, co najczęściej osiąga się sztucznie dożylnym podaniem leku (dobutaminy) we wzrastających dawkach, powodując przyśpieszenie pracy serca i wzrost siły jego skurczu. Jeżeli pojawią się nowe, nieobecne w spoczynku, zaburzenia czynności, to jest to dowód na niedokrwienie serca (zwężenie tętnicy). Badanie wymaga dużego doświadczenia lekarza wykonującego, dobrej jakości aparatu echokardiograficznego oraz zapewnienia bezpieczeństwa (mogą wystąpić groźne zaburzenia rytmu serca).
Tomografia tętnic wieńcowych pozwala na bezpośrednią obserwację tętnic i ich ścian oraz ocenę obecności ewentualnych zwężeń. Główny problem to uzyskanie obrazów nadających się do oceny, tzn. nieporuszonych (w trakcie badania optymalnie częstość pracy serca nie powinna być większa niż 70/min oraz miarowa) i bez innych artefaktów (zakłóceń), które mogą być powodowane obecnością zwapnień lub stentów wieńcowych. Kolejne zagrożenie to konieczność podania kontrastu, który może pogorszyć czynność nerek lub tarczycy oraz stosowanie promieniowania rentgenowskiego, również nieobojętnego dla zdrowia.
Innym użytecznym badaniem jest scyntygrafia, która równieżpozwala na wykrycie niedokrwienia mięśnia serca poprzez porównanie obrazów spoczynkowych i wysiłkowych (na bieżni lub po podaniu leku), przy czym ocenia się gromadzenie w sercu znacznika emitującego promieniowanie. W przypadku obecności zwężenia tętnicy, po wysiłku mniej znacznika dociera do danego obszaru serca niż w spoczynku, co można wyrazić w procentach i zlokalizować miejsce niedokrwienia.
Ostatecznym badaniem potwierdzającym lub wykluczającym chorobę wieńcową jest koronarografia. Jest to badanie inwazyjne, polegające na podaniu kontrastu bezpośrednio do tętnic wieńcowych, co można wykonać z dostępu przez tętnicę w pachwinie (udową) lub nadgarstku (promieniową). Na monitorze rentgenowskim pojawia się czarno-biały obraz tętnic, widać ich przebieg, szerokość i ewentualne zwężenia.
Po koronarografii, do której kwalifikuje się pacjentów najczęściej po wykonaniu badań nie inwazyjnych, decydujemy o sposobie dalszego leczenia. W przypadku zwężeń istotnych (co oznacza najczęściej redukcję średnicy naczynia powyżej 70%) w trakcie tego samego zabiegu możemy wykonać angioplastykę, czyli tzw. balonikowanie, polegające na poszerzeniu zwężenia balonikiem wprowadzonym do tętnicy, a następnie w to miejsce wprowadzić stent, który jest rurką zbudowaną z metalowej siateczki i zabezpiecza
naczynie przed ponownym zwężeniem lub zamknięciem.
W przypadku gdy zwężenia obejmują wszystkie trzy tętnice wieńcowe zwłaszcza gdy mają nie korzystne cechy zwiększające ryzyko angioplastyki kieruje się pacjenta do operacji kardiochirurgicznej, czyli tzw. bajpasów, kiedy chirurg z własnych tętnic lub żył chorego wytwarza nowe naczynia (pomosty) omijające zwężenia.
Wreszcie, w sytuacji kiedy brak jest ciasnych zwężeń lub dotyczą one małych naczyń lub są rozsiane (występują na całej ich długości) decydujemy o leczeniu farmakologicznym, co obejmuje podawanie aspiryny w małej dawce, leku obniżającego poziom cholesterolu (statyny), leków rozszerzających naczynia (nitrogliceryna, blokery wapnia) oraz zwalniających czynnośći zmniejszających siłę skurczu serca (beta-blokery). Leki te oczywiście stosowane są również u pacjentów poddawanym angioplastyce lub operacji bajapasów.
